Por que alguns pacientes com coronavírus não sentem seus níveis alarmantes de oxigênio?

Entre as muitas surpresas do novo coronavírus, está uma que parece desafiar a biologia básica: pacientes infectados com níveis extraordinariamente baixos de oxigênio no sangue, ou hipóxia, mexendo em seus telefones, conversando com médicos e geralmente se descrevendo como confortáveis. Os médicos os chamam de felizes hipóxicos.

“Existe uma incompatibilidade [entre] o que vemos no monitor e a aparência do paciente diante de nós”, diz Reuben Strayer, médico de emergência do Maimonides Medical Center, em Nova York. Falando em casa enquanto se recuperava do COVID-19, Strayer diz que ficou impressionado com o fenômeno em março, quando os pacientes entraram na sala de emergência. Ele e outros médicos desejam entender essa hipóxia, quando e como tratá-la.

Uma saturação normal de oxigênio no sangue é de pelo menos 95%. Na maioria das doenças pulmonares, como pneumonia, a saturação em queda acompanha outras alterações, incluindo pulmões rígidos ou cheios de líquidos, ou níveis crescentes de dióxido de carbono porque os pulmões não podem expulsá-lo com eficiência. São esses recursos que nos deixam com falta de ar – não, de maneira contraditória, a baixa saturação de oxigênio propriamente dita, diz Paul Davenport, fisiologista respiratório da Universidade da Flórida. “O cérebro está sintonizado para monitorar o dióxido de carbono com vários sensores”, explica Davenport. “Nós não sentimos nossos níveis de oxigênio”.

Em casos graves de COVID-19, os pacientes lutam para respirar com pulmões danificados, mas no início da doença, a baixa saturação nem sempre é acompanhada de óbvias dificuldades respiratórias. Os níveis de dióxido de carbono podem ser normais e respirar profundamente é confortável – “o pulmão está inflando para que se sintam bem”, diz Elnara Marcia Negri, pneumologista do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Mas a saturação de oxigênio, medida por um dispositivo preso ao dedo e, em muitos casos, confirmada com exames de sangue, pode ser nos anos 70, 60 ou 50. Ou ainda mais baixo. Embora os alpinistas possam ter leituras semelhantes, aqui o deslizamento para baixo, acreditam alguns médicos, é potencialmente “ameaçador”, diz Nicholas Caputo, médico de emergência do Health + Hospitals / Lincoln de Nova York.

Hipóteses sobre quais causas estão surgindo. Muitos médicos agora reconhecem a coagulação como uma das principais características do COVID-19 grave. Negri acha que a coagulação sutil pode começar cedo nos pulmões, talvez graças a uma reação inflamatória em sua fina teia de vasos sanguíneos, que pode desencadear uma cascata de proteínas que levam o sangue a coagular e impede que ele seja oxigenado adequadamente.

Negri desenvolveu essa idéia depois de tratar uma mulher cujos problemas respiratórios coincidiam com problemas circulatórios nos dedos dos pés. A equipe de Negri deu à mulher heparina, um anticoagulante comum, e não apenas os dedos dos pés, mas a respiração se recuperou. Negri se perguntou se a heparina poderia aumentar os baixos níveis de oxigênio dos pacientes, independentemente de eles estarem lutando para respirar. Em 20 de abril, ela publicou uma pré-impressão detalhando a experiência de seu hospital com 27 pacientes com COVID-19. Pacientes com hipóxia receberam heparina e a dose foi aumentada se tivessem níveis elevados de dímero D, um marcador de sangue com excesso de coagulação.

Um dos 27 foi perdido para acompanhamento após a transferência para outro hospital. Mas 24 outros estão se recuperando – incluindo seis dos oito que precisavam de ventilação mecânica, uma taxa melhor de resultados positivos do que os relatados em outros lugares. Dois permanecem gravemente doentes. Negri agora planeja seguir mais pacientes. E vários ensaios clínicos em outros lugares testarão se os anticoagulantes podem prevenir ou tratar complicações do COVID-19 grave, incluindo problemas respiratórios.

Strayer acha razoável imaginar que a hipóxia surge porque “pequenos vasos sanguíneos do pulmão estão sendo banhados com coágulos”. Seu próprio hospital e outros estão começando a testar muitos pacientes admitidos com COVID-19 quanto a marcadores de excesso de coagulação e tratam aqueles que o mostram com anticoagulantes. Mas “simplesmente não se sabe” se a coagulação causa hipóxia feliz, diz Strayer. Existem outras possibilidades. Imagens recentes de um paciente hipóxico mostraram “filme quase com aparência de cera ao redor dos pulmões”, diz Caputo. “Eu não sei o que realmente está acontecendo fisiopatologicamente lá em baixo.”

Caputo diz que essa hipóxia provavelmente está estressando um corpo que já está se esforçando para combater o vírus. O que fazer sobre isso está levando ao debate. Uma visão emergente é que os médicos devem evitar tratamento agressivo que foram treinados para oferecer em outros ambientes. Luciano Gattinoni, professor convidado em tratamento intensivo na Universidade de G ö ttingen Medical Center, é cauteloso com o que ele chama de uma “resposta pavloviana” para COVID-19 hipóxia, no qual os médicos podem precipitar-se para inflar os pulmões com ventiladores ou de alta pressão de oxigênio, mesmo quando os pacientes parecem confortáveis. Essas medidas, escreveu Gattinoni em 24 de abril on-line no JAMA , podem prejudicar os pulmões que estão inflando por conta própria, mas podem ser necessárias se os pacientes não forem auxiliados pelo tratamento não invasivo.

Intervenções mais simples, ele e outros dizem, são importantes. Strayer, Caputo e seu colaborador Richard Levitan, médico da Littleton Regional Healthcare em New Hampshire, que passaram um tempo tratando pacientes com COVID-19 em uma sala de emergência da cidade de Nova York, ofereceram oxigênio suplementar aos pacientes e também reviraram a barriga, uma abordagem tradicionalmente usado para pessoas em ventiladores, que podem abrir os pulmões inferiores. Este mês, em Medicina de Emergência Acadêmica , eles relataram que, entre 50 pacientes com baixa saturação de oxigênio, mudar para uma posição prona aumentou significativamente a saturação média. No entanto, 13 dos pacientes não foram ajudados por muito tempo e precisaram de intubação em 24 horas.

Os médicos não sabem ao certo o valor da detecção precoce da baixa saturação de oxigênio usando dispositivos baratos chamados oxímetros de pulso em casa. O monitoramento domiciliar “vai impedir todos os maus resultados no COVID? Absolutamente não ”, diz Levitan, que escreveu um artigo de 20 de abril no The New York Times, argumentando que a hipóxia precoce pode progredir rapidamente para pneumonia e morte. “Se pudéssemos detectá-los quando estavam menos doentes, eles se sairiam melhor.” Negri diz a seus pacientes para monitorar sua saturação de oxigênio e visitar o hospital se ele cair para 93% ou menos. Nesse ponto, ela considera anticoagulantes e outras terapias.

Ninguém, no entanto, estudou se a detecção precoce da hipóxia pode impedir resultados ruins. Alguns médicos, incluindo Gattinoni, acreditam que os oxímetros de pulso são mais bem utilizados com a orientação de um médico, talvez por telemedicina. Com muitos pacientes com COVID-19 com medo de visitar um hospital e chegar apenas quando seus sintomas avançaram perigosamente, os médicos também se perguntam se o monitoramento doméstico pode acelerar o tratamento – e se, para alguns, isso pode fazer toda a diferença.

Fontes: The New York Times / Live Science / Science Mag

Crédito da imagem de capa: flickr.com/photos/quinnanya/5645557025